Plano de saúde que nega atendimento deve provar razões

Postado por: Editor NJ \ 3 de julho de 2013 \ 0 comentários

O desembargador Saraiva Sobrinho, relator de um recurso de Apelação, manteve uma sentença inicial que condenou a empresa Hapvida Assistência Médica Ltda ao pagamento de R$ 10 mil, por ter recusado um atendimento a um então cliente, sob o argumento de que a doença do paciente seria preexistente.

Segundo o desembargador, vice-presidente do TJRN, aplica-se à hipótese dos autos o Código de Defesa do Consumidor, já que há uma relação jurídico material estabelecida entre as partes envolvidas na demanda, a qual é dotada de caráter de consumo.

A relação se caracteriza pois o autor do recurso, o Plano de Saúde, figura como fornecedor de serviços, ao passo que o apelado (paciente não atendido), se apresenta como destinatário final dos serviços.

No presente caso, o paciente necessitou de um exame de cateterismo cardíaco, o qual foi negado pelo plano de saúde, sob o argumento de tratar-se de doença preexistente, possuindo tal procedimento carência de 24 meses.

A decisão destacou julgamentos anteriores, em demandas semelhantes, os quais definiram que a não realização de exame médico prévio no futuro usuário, indica que a seguradora assumiu o risco quanto à eventual inexatidão das informações existentes.

Da mesma forma, mesmo havendo comprovação de que a patologia é preexistente, cabe à respectiva operadora o ônus da prova da demonstração do conhecimento prévio do consumidor ou beneficiário.

(Apelação Cível n° 2013.000637-0)

Fonte: TJRN

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