Médico pediu exame, mas o plano não aprovou? Saiba o que fazer

Postado por: Editor NJ \ 8 de julho de 2017 \ 0 comentários

Está no contrato: cobertura contra todo tipo de doença. Mas quando se precisa do plano de saúde, ele nega o exame ou o tratamento. Quem se sentir prejudicado deve denunciar para a Agência Nacional de Saúde (ANS) e também para a Justiça. De acordo com advogados especializados, as operadoras são obrigadas a cobrir o tratamento de todo tipo de doença, mesmo que tenham feito restrições no contrato.

Receber a notícia de uma doença grave é muito difícil. “O desespero toma conta. Essa situação faz entrar em ‘parafuso’”, comentou o aposentado Reginaldo Olbi. O pior é ainda ter de cuidar da saúde sem a ajuda do plano pago durante anos. “Diziam que não tinha cobertura, simplesmente, negavam o tratamento”, contou o aposentado.

O tratamento era para cuidar de um câncer no pâncreas, que Seu Reginaldo descobriu depois de fazer uma ressonância em uma clínica particular. O aposentado conta que a operadora negou o exame e o tratamento, apesar de tudo estar previsto no contrato. “A sensação é quando é roubado ou assaltado”, disse.

Os advogados dizem que é muito comum os planos de saúde questionarem a conduta dos médicos com relação ao tratamento. O profissional pode sugerir uma técnica que o plano não cobre. Aí começa a briga entre paciente e operadora.

“Todas as doenças têm cobertura obrigatória. O que acontece é a restrição com relação aos tratamentos dos pacientes”, afirma a advogada especializada em planos de saúde, Renata Vilhena Silva.

O paciente pode recorrer à Justiça para receber o tratamento considerado pelo médico como o mais adequado. “O índice de êxito é muito grande, perto dos 100%. Desde que tenha tudo provado, fundamentado e documentado, basta provar a relação contratual, o pagamento do plano da saúde, as mensalidades e levar esse questionamento para o juiz analisar”, acrescenta a advogada Renata Vilhena Silva.

É importante levar o caso ao conhecimento da Agência Nacional de Saúde (ANS). “O paciente não pode ser impedido de receber o atendimento. A operadora entra no mercado e sabe os riscos desse negócio. Quando ela contrata os beneficiários, ela coloca seu plano à disposição para venda. Ela tem de honrar os compromissos assumidos. Se não honrar, vai sofrer as consequências, que são as punições previstas na nossa resolução normativa n° 124, que pode culminar até com a extinção daquela operadora”, alerta o assessor da Direção de fiscalização da ANS, Luiz Fernando Pontes.

Depois de três meses ouvindo ‘não’ do plano de saúde, o aposentado Reginaldo Olbi foi à Justiça. Em dois dias, conseguiu uma liminar que obriga a operadora a arcar com todos os custos do tratamento. “Tudo que eu fiz antes de obter a liminar eu tive de arcar. O convênio não pagou um centavo”, lamenta.

A Amil, responsável pelo plano de saúde do aposentado, informou em nota que não comenta casos de ação judicial em andamento. A ANS informou que, se a cobertura estiver prevista em lei e ainda assim a operadora continuar se negando a cobrir o procedimento, ela pode levar multa de até R$ 80 mil, chegando a R$ 100 mil, se o caso for de urgência e emergência. Plano de saúde costumava ser uma solução, mas cada vez mais está virando um problema.

Com informações de G1

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